Заявление на прикрепление Онлайн к поликлинике СП №24 г. Москва

  1. Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление поступит к нам в поликлинику сразу после отправки. Далее Вам необходимо в ближайшее время(не ранее чем через 24 часа) обратиться в нашу поликлинику для проверки и подтверждения заявления на прикрепление. Отправленное заявление сильно ускорит процедуру.

  2. Выбор филиала

  3. Филиал поликлиники
    Необходимо выбрать филиал поликлиники
    Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться
  4. Сведения о Вас

  5. Ф.И.О.
    Необходимо ввести Ф.И.О.
    Полные Ф.И.О. Например, Петров Иван Андреевич
  6. Ф.И.О. в родительном падеже
    Необходимо ввести Ф.И.О. в родительном падеже
    Полные Ф.И.О. в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича
  7. Дата рождения
    Необходимо ввести дату рождения
    Дата рождения. Например: 01.04.1998
  8. Пол
    Необходимо выбрать пол
    Укажите пол
  9. Свидетельство о рождении или паспортные данные
    Необходимо ввести свидетельство о рождении или паспортные данные
    Данные документа. Например: Серия, Номер, Дата выдачи
  10. Кем выдан документ
    Необходимо заполнить поле
    Наименование организации выдавшей документ
  11. Гражданство
    Необходимо ввести гражданство
    Гражданство. Например, Российская Федерация
  12. Место рождения
    Необходимо ввести место рождения
    Место рождения
  13. Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
    Необходимо ввести сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
    Номер и дата выдачи полиса ОМС. Например: Номер, Дата выдачи
  14. Кем выдан полис ОМС
    Необходимо заполнить поле
    Наименование организации выдавшей полис ОМС
  15. Адрес и дата регистрации по месту жительства
    Необходимо ввести адрес и дату регистрации по месту жительства
    Регистраци по месту жительства, она же — прописка. Например: Адрес регистрации, Дата регистрация в формате дд.мм.гггг
  16. Адрес регистрации по месту пребывания
    Необходимо ввести адрес регистрации по месту пребывания
    Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства
  17. Номер телефона
    Необходимо ввести номер телефона
    Введите номер телефона. Например, +7 909 9999999
  18. E-mail
    Введите свой E-mail
    Введите свой E-mail. Например, mail@mail.ru
  19. Перед отправкой необходимо согласится на обработку персональных данных.
  20. Это поле нельзя заполнять! Нельзя отправить форму ранее чем через 10 секунд после её заполнения!
  21. Нажимая кнопку «Отправить» Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные. Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения, проверяйте введенную информацию.